La rápida inserción y correcta colocación del DEG

son importantes para asegurar la VA250. La rotación de

90°, la tracción mandibular y el uso de LD o VL (de

elección) con la técnica «insertar-detectar-corregir sobre

la marcha» aumentan la eficacia y seguridad del DEG

al facilitar la inserción, incrementan la tasa de éxitos

al primer intento reduciendo los traumatismos a nivel

faríngeo (D.E. 82,9%), y pueden evitar el mal

posicionamiento. En contraposición, la inserción «a

ciegas» da lugar a 50-80% de posiciones aberrantes asociadas a un control subóptimo de la VA, fugas u obstrucción, mayor riesgo de desplazamiento adicional y mayor morbilidad. Los DEG mal posicionados tienen 26

veces más probabilidades de causar insuflación gástrica y

aspiración posterior. La tabla 4 muestra los requisitos de

una posición ideal de un DEG, las causas de mal posición y

las opciones de tratamiento. Las recientes videomascarillas laríngeas (VML) permiten su colocación bajo visión

directa y maniobras correctoras inmediatas sin la ayuda de

un dispositivo adicionaló, aunque todavía no hay evidencia

suficiente al respecto.

Existen diferentes métodos avanzados para la extubación

de riesgo que solo deben ser realizados por personal con experiencia. La administración de adyuvantes farmacológicos como una infusión de remifentanilo o la maniobra de Bailey, consistente en la superposición de un DEG tras el TET con la posterior retirada de este, pueden considerarse cuando se requiera una educción suave y la atenuación de respuestas cardiovasculares o respiratorias indeseables. El uso de las VML para la IT podría tener un papel relevante para realizar esta última de forma más segura y simplificada ya que permiten el cambio con el simple retroceso del TET a través de su canal de ventilación bajo visión y revertirlo de forma instantánea. Ambas técnicas requieren un nivel profundo para su ejecución, por lo que pueden ser inapropiadas en pacientes en los que la reintubación puede ser difícil o existe riesgo de aspiración.

La extubación con el paciente despierto y el uso de técnicas avanzadas es el método más adecuado para la VAD (D.E.

94,3%), ya que mantiene la permeabilidad de la VA superior con tono muscular, reflejos protectores y ventilación espontánea reestablecidos. Los catéteres de intercambio

son el adyuvante más utilizado para salvar la extubación en una VAD potencial o conocida'. Estos dispositivos permiten la reintubación traqueal al actuar como guía sobre la cual el TET puede ser reinsertado bajo visión directa y la insuflación de oxígeno a bajos flujos o ventilación jet a su través ante una hipoxemia potencialmente mortal.

Si la situación no es urgente (p. ej. procedimiento quirúrgico electivo), la opción más segura es despertar al paciente y realizar la cirugía bajo anestesia regional o posponer la intervención para efectuar un TVAPD.

Si la situación es emergente en (a) cirugía urgente: puede decidirse continuar el procedimiento manteniendo el DEG2G, pero es una opción de alto riesgo debido a que la permeabilidad de la VA puede verse comprometida en el transcurso de la cirugía; (b) paciente crítico: es probable que requiera una VA definitiva, por lo que se puede proceder a un All (traqueotomía) anticipándose a una hipoxemia potencialmente mortal.

En casos intermedios puede optarse por la IT guiada por FB a través del DEG si la situación es estable, bajo un BNM adecuado y si el operador tiene la competencia necesaria (D.E. 97,1%, tasas de éxito cercanas a 100%). No se recomienda la IT a ciegas ya que la tasa de éxito es baja (10-20%), se requieren reiterados intentos y pueden provocar mayor traumatismo y deterioro de la oxigenación. El uso de VML permite una IT sin asistencia de FB, por lo que podría abreviar la técnica y ser especialmente ventajoso en las ubicaciones en las que no se dispone de FB como en atención prehospitalaria y urgencias.